今天，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)關(guān)于建立和完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診互助保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在零售定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店發(fā)生的自付費(fèi)用，可用于支付參保人員及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及個(gè)人在零售定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用。探索配偶、父母和子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶不得用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的公共衛(wèi)生費(fèi)用、身體健康或保健消費(fèi)。

　　為進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)互助共擔(dān)制度，更好地解決醫(yī)保參保職工門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)黨中央、國(guó)務(wù)院，深化醫(yī)療保障制度改革的任務(wù)部署，經(jīng)國(guó)務(wù)院，同意，現(xiàn)就建立和完善醫(yī)保參保職工互助保障機(jī)制提出如下意見(jiàn)。

　　一.總體要求

　　1.指導(dǎo)思想。以中國(guó)特色社會(huì)主義為指導(dǎo)，在新時(shí)期，我們要全面貫徹黨的十九大和二中， 三中， 四中五中，十九中全會(huì)精神，量力而行，堅(jiān)持人人有責(zé)，人人有樂(lè)，完善制度，引導(dǎo)預(yù)期。加快醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診互助保障機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)更公平、更可持續(xù)的制度。

　　2.基本原則。堅(jiān)持基本保障，實(shí)行統(tǒng)籌互助，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇平穩(wěn)銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和完善個(gè)人賬戶體系，推進(jìn)和逐步轉(zhuǎn)化并舉。堅(jiān)持因地制宜，在整體設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)地方政府從實(shí)際出發(fā)，積極探索提升職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診服務(wù)的有效途徑。

　　二.主要措施

　　1.增強(qiáng)門診互助保障功能。

　　建立健全職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的慢性病、特殊疾病(以下簡(jiǎn)稱門診慢性病、特殊疾病)醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將常見(jiàn)病、多發(fā)病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)療保險(xiǎn)所有參保人員，保單范圍內(nèi)支付比例從50%開(kāi)始。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力的增強(qiáng)，保障水平逐步提高，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。根據(jù)門診醫(yī)療的特點(diǎn)，科學(xué)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，做好住院費(fèi)用支付政策銜接。同時(shí)完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，逐步提高保障水平。

　　根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力，由統(tǒng)籌基金支付的門診慢病和特殊疾病的范圍將逐步擴(kuò)大。

　　2.完善個(gè)人賬戶統(tǒng)計(jì)方法?？茖W(xué)合理地確定個(gè)人賬戶的方式和級(jí)別。職工個(gè)人賬戶納入個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。納入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額進(jìn)行分配，按照本意見(jiàn)實(shí)施改革當(dāng)年，分配額度逐步調(diào)整到養(yǎng)老基本金平均水平的2%左右。

　　個(gè)人賬戶的具體比例或標(biāo)準(zhǔn)，由省醫(yī)保廳會(huì)同財(cái)政部門按照上述原則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際研究確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診互助，提高參保人員門診待遇。

　　3.規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在零售定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店發(fā)生的自付費(fèi)用，可用于支付參保人員及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及個(gè)人在零售定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用。探索配偶、父母和子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶不得用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的公共衛(wèi)生費(fèi)用、身體健康或保健消費(fèi)。

　　完善個(gè)人賬戶使用管理措施，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。

　　4.加強(qiáng)監(jiān)督管理。

　　完善管理和服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理使用，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金穩(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金審計(jì)制度和內(nèi)部控制制度建設(shè)。建立個(gè)人賬戶全過(guò)程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用和結(jié)算的審計(jì)。加強(qiáng)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐和保險(xiǎn)欺詐行為，確?；鸢踩⒏咝?、合理使用。創(chuàng)新門診醫(yī)療服務(wù)管理方式，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)。加快建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推進(jìn)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算。通過(guò)推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生合同服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等措施。我們將引導(dǎo)參保人員到基層就醫(yī)。結(jié)合完善門診慢性病和特殊疾病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療和轉(zhuǎn)診。

　　5.完善適合門診互助的支付機(jī)制。

　　基本醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)，積極探索按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；日間手術(shù)和符合條件的門診特殊疾病，按病種或按疾病診斷相關(guān)人群支付；不宜打包支付的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目支付。科學(xué)合理地確定醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者積極使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

　　三.組織實(shí)施

　　1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

　　建立和完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診互助保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要組成部分，涉及參保人員的切身利益，政策性強(qiáng)，技術(shù)性強(qiáng)

　　根據(jù)本意見(jiàn)的要求，各省級(jí)人民政府要統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，并在2021年12月底前出臺(tái)實(shí)施辦法，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)的實(shí)施，并可設(shè)立過(guò)渡期約3年，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策法規(guī)，妥善處理改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡。已經(jīng)開(kāi)展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)，尚未開(kāi)展相關(guān)工作的要積極穩(wěn)妥地開(kāi)始實(shí)施。

　　3.注意宣傳引導(dǎo)。

　　要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方法，豐富宣傳手段，廣泛宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)門診互助保障機(jī)制對(duì)參保人員減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平和可持續(xù)發(fā)展的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)和互助共建共享的重要意義。要建立輿論監(jiān)督和處置機(jī)制，積極應(yīng)對(duì)社會(huì)關(guān)注，營(yíng)造良好的輿論氛圍。